JAMA儿科学杂志：麻疹、法规及应将预防接种强制纳入

标题：JAMA儿科学杂志：麻疹、法规及应将预防接种强制纳入 作者：Douglas J. Opel, MD, MPH; Saad B. Omer, MBBS, MPH, PhD 个体选择与公共卫生之间的紧张关系由来已久，这种关系似乎到了剑拔弩张的时候了。埃博拉病毒给公众带来的恐慌还在持续。国内麻疹爆发，还有个体选择与公共卫生之间恒久不变的紧张关系让健康护理人员，公共卫生医师以及公众忙的焦头烂额，头晕脑胀。那种紧张关系变现为越来越多的父母选择拒绝或者推迟给孩子接种疫苗。公众对疫苗接种持久广泛的认可是维持群体免疫力和保护社群免受仍在流行的疾病侵袭的关键。 维护个体选择权与促进公共健康似乎是矛盾的。然而，总会有办法打破僵局。在二者的冲突之间取得平衡是个动态的过程，需要政策的不断调整。当前麻疹爆发迫使人们急于找到平衡之策，我们对当下的政策及实践的情况做个分析，并思考未来该怎么办。 疫苗接种政策 州立校园免疫法是当前美国免疫政策的核心组成部分。这些法律诞生于19世纪，到了20世纪70年代为了控制麻疹爆发，人们修订了这些法律。在1969年，只有17个州有关于麻疹的校园法；到了1980年，扩大至50个州。这些法律要求每个公立幼儿园的孩子都得接种疫苗，这有效地促进了疫苗强制接种工作。如此一来，校园免疫法对减少疫苗所预防疾病的发病率起到了主要作用，并提高了疫苗接种范围。强制接种法确保了一个“免疫系统”，不管政策导向、媒体报道、财政预算和有无疫苗可预防的传染病暴发，年复一年地预防接种。 尽管如此，校园免疫法也有允许学生有拒绝接种疫苗的权利。前文所述的50个州都允许有疫苗禁忌症的学生不接种疫苗。除西维吉尼亚州和密西西比州之外的48个州都允许学生因为宗教原因而不接种疫苗。有19个州允许学生因为个人信仰或者哲学信仰而不接种疫苗。提出因哲学信仰而免于接种的最初原因是为了不强迫个人意愿，其目的是为了提高义务接种的可持续性及可接受性。然而，在执行因哲学信仰原因而免于接种的条款之前，需要满足一系列根据各州实际制定的行政要求。这些要求有填写表格（可在线打印），并要求健康护理专业人士签名以证实所填表格的真实性，此外，还要向父母说明不给孩子接种引发的相关风险。要告知父母不给孩子接种或迟接种疫苗会增加孩子及孩子周围人的患病风险。此外，那些不接种疫苗的孩子倾向于聚在一起。这些小群体是主要的易感人群，会进一步传播疾病。基于此，人们还在讨论因为哲学信仰原因而不去接种是否合适。 州级立法人员常常重新评估疫苗政策，并发起此类讨论。就在今年，密西西比州及科罗拉多州的立法者已经考虑或正在考虑制定法案，进一步放宽父母不给孩子接种疫苗的条件。2015年2月4日，加利福尼亚州提出要删除因哲学信仰而免于接种的条款。2009年至2012年，有18个州提出了共36个关于因哲学信仰而免于接种疫苗的法案。其中有31个法案要求扩大因哲学信仰而免于接种疫苗的条件。另外5个法案提出限制因哲学信仰而免于接种疫苗的条件，在这5个法案中有3个法案获得通过，这3个法案分别是华盛顿州、加利福尼亚州和佛蒙特州提出的。要求扩大因哲学信仰而免于接种疫苗的法案都没获得通过。专业的儿科医生组织一直都在积极努力要求限制免疫豁免条件。 基于证据的免疫（循证免疫）实践 也许，需要重新考虑免疫接种这件事了。家长们很珍惜手里的免疫选择权，要求按照免疫计划接种疫苗。该免疫计划是参考美国儿科学会和美国疾病预防控制中心的建议制定的。按照免疫计划，医师们必须自己掌控到底什么情况下可以不给孩子接种疫苗。难道医生为了尊重家长决绝接种的意见就要放弃促进健康、预防疾病的天职吗？或者他们需要采取折中手段，例如向家长们建议延迟接种疫苗或者推荐接种某些疫苗吗？或者，他们应该采取强硬的立场去保护儿童及群体的健康吗？迄今为止，对于上述疑问，尚无共识。 与免疫接种政策频频更改相比，免疫接种工作一如既往地开展着。导致这一现象的部分原因是由于医生-父母关系的神圣性，也许是因为改变医生的行为很难。另一个重要的原因是：对于接种疫苗犹豫不定的父母而言，除了接种疫苗之外尚无有效的方法能预防疾病。   然而，支持医生与父母如何交流当下的接种政策（就目前而言接种政策是强制接种）数据正在涌现。虽然需要加强相关研究，但是在健康监督过程中需要开展疫苗接种讨论，讨论该给孩子接种哪种疫苗，而不是征求家长的意见。到底选择什么疫苗需要行为经济学及社会心理学领域的证据做支持，这些证据建议优选原则是取得既定目标的有效方法。 选择架构调节人们坚持某一既定选择的倾向，尤其当面对复杂的选择时。家长们对待接种疫苗的态度是复杂的，一方面人们对疫苗的作用赞赏有加，另一方面家长们对接种也有着复杂的情绪。有些情况下事情很简单，家长们只需要接受推荐的疫苗就行了，尤其是当某些有影响力并且自己信任的人（儿科医生或者家庭医生）推荐时，家长们更容易接受。因此，将对疫苗的讨论设定为自愿退出而非自愿参加不失为一种有效处理个体选择与公共健康之间紧张关系的策略，如此一来，既可以照顾医生促进儿童及公众健康的职责，又能最大限度地保证不侵犯家长的自主选择权。 展望 疫苗接种政策及疫苗接种行为必须与时俱进，尤其要利用有利条件改造由来已久的个体选择与公共健康之间紧张关系。社会价值观发生了变化，强调考虑风险与收益的关系，以病人为中心的消费主义观念日益兴起并广受欢迎。如今在美国，个体患病风险的下降以及疫苗所预防疾病在公众间的低发生率对以免疫接种为背景促进公共健康的做法构成了挑战。为了在个体选择及公共健康之间取得平衡，我们必须一面继续投资能提高疫苗安全的研究及项目，另一方面要准备应对一场关于什么是可接受的风险、代价及结果的辩论。现在还依赖于对大众及个体风险的陈旧观念或者对选择的传统理解是不够的。这是疫苗接种与疫苗政策的前沿话题。正如麻疹流行提醒着我们，是时候去工作了。 中文翻译：乐山乐水 本文地址：http://www.wjbb.com/know/972 原文出处：http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleID=2118973